Low-FODMAP referer til en spesialdiett som er mye brukt ifm. mage-tarmproblematikk, spesielt innen klinisk ernæring, som er det jeg har min mastergrad i. Hvis du går til en ernæringsfysiolog og sier at du er plaget med irritabel tarm, er det stor sannsynlighet for at du vil bli anbefalt å følge nettopp denne typen kosthold. Tarmtrøbbel, slik som oppblåsthet og diaré, er forholdsvis utbredt i dagens samfunn og blandt de vanligste årsakene til at folk oppsøker lege og ernæringspersonell. Det har også en stor påvirkning på generell helse og velvære, ettersom tarmen er ground zero for mye fysiologisk regulering. Med andre ord, det å ta tak i denne typen problematikk på en god måte fremstår som svært viktig.
Det populære low-FODMAP konseptet er enkelt nok å forstå: man går inn for å redusere inntaket av visse substanser som i mange tilfeller har vist seg å være problematiske/symptomforverrende for de med en irritabel tarm. Disse kostkomponentene er samlet i ordet FODMAP, som står for “Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, And Polyols”. En rekke studier har vist at mange med IBS (irritable bowel syndrome) opplever markant lindring når de kraftig reduserer inntaket av disse karbohydratene. Også visse andre tarmproblemer, som IBD (inflammatory bowel disease), responderer ofte på FODMAP-restriksjon.
På tross av dette er jeg svært skeptisk til denne tilnærmingen til mage-tarmproblematikk. I denne artikkelen tenkte jeg å forklare hvorfor…
Problemet med low-FODMAP
Problemet med low-FODMAP tilnærmingen kan oppsummeres i én setning: den reduserer symptomer, men tar ikke tak i de fundamentale/underliggende årsakene til problemene. For å illustrere dette, la oss si at du eier et hus med en forholdsvis stor kjøkkenhage. Denne hagen har mye potensiale, men har pga. uriktig behandling i stor grad blitt overtatt av diverse arter som ikke gjør seg i en hage, hvertfall ikke i så stor grad som er tilfellet i din bakgård. Det er lite harmoni og orden å spore. Det er kaoset og ugresset som råder. Uten å tenke helt gjennom hva du gjør, bestemmer du deg for å kutte – eller hvertfall markant redusere – næringstilførselen til hagen, med idéen om å utmagre filtet som vokser der.
Iherdig går du i gang og kutter så mye du kan av vanntilførselen, samt tar en pause fra alt av gjødsling. Ikke overraskende resulterer dette i en gradvis forvitring av hagen. Ting dør rett og slett ut, eller hvertfall reduseres kraftig. I den forstand har jo intervensjonen den ønskede effekten – filtet forsvinner. Men nå har du jo ikke så mye annet heller. Det lille livet som består er ikke spesielt imponerende. Kjøkkenhagen er langt i fra klar for å avbildes i et hagemagasin, for å si det sånn. Du vurderer å begynne å vanne igjen… Men da vil jo fort ugresset kunne komme tilbake…
Om ikke en perfekt analogi, så gir denne historien hvertfall noe innblikk i hva det er som skjer når man kutter ens FODMAP-inntak. Det disse substansene har til felles er at de ikke brytes ned – eller brytes ned i ufullstendig grad – av våre egne enzymer. Isteden fordøyes de av tarmfloraen, og da spesielt tykktarmsbiotaen. Med andre ord, kutter man FODMAP fra kosten, så kutter man den mengden stoff som er tilgjengelig for mikroorganismene i tarmen – typisk med ganske mye. Tarmlidelser som IBS og IBD er jo karakterisert av dysbiose (1, 2, 3, 4), dvs. en ubalanse i det mikrobielle miljø, og det er derfor ikke spesielt overraskende at det å kraftig redusere tilførselen av fermenterbare substanser roer ned tarmsituasjonen og gir en følelse av lindring i slike tilstander. Problemet er ‘bare’ at det ikke ordner opp i kaoset. Det roer stormen, ja, men det addresserer jo ikke forholdene som gav stormen mulighet til å utvikle seg.
Jeg føler dette er litt typisk oss mennesker. Istedenfor å prøve å ta tak i hva enn det er som ligger til grunn for problemene våre, så tyr vi til tiltak som angriper, demmer opp for eller skjuler de oppfattede plagene. Vi angriper patogene organismer med antibac istedenfor å strebe etter å styrke kroppens naturlige forsvar mot infeksjon og sykdom; vi tar statiner for å forebygge hjerte- og karsykdom istedenfor å ta tak i livsstilsfaktorene som har fått våre kolesterolnivåer til å skyte i taket; vi behandler psykiske lidelser uten å først spørre oss hvorfor slike tilstander eksisterer til å begynne med; osv. osv. Dette kan nok i stor grad forstås ved at det kan være vanskelige å finne frem til og ta tak i de mer underliggende tingene. Det krever typisk større innsats, inkludert i visse tilfeller selvoppofrelse, og gir sjelden like akutte resultater. De langsiktige resultatene derimot vil dog være betraktelig bedre, såfremt man klarer å ta tak i de funtamentale tingene på en god måte. Da kan man jo faktisk potensielt bli kvitt problemet, istedenfor å bare holde det nede.
En annen tilnærming
Når det kommer til low-FODMAP så gir det ingen mening at en signifikant del av befolkningen ikke er biologisk satt opp for å kunne tåle og gjøre seg nytte av den typen karbohydrater som ofte er gjenstand for mikrobiell fermentering i tarmen. Slike substanser, inkludert flere av FODMAPene (FODMAP-segresjonen fremstår for meg som en noe merkelig/ulogisk måte å gruppere karbohydrater på), er jo gjennomgående tilstede i planteriket og har jo vært en del av det humane kostholdet i millioner av år. Med andre ord, det er ingenting som tilsier at vi ikke er tilpasset dem.
Intoleranse mot disse stoffene indikerer jo ikke en endring i den humane fysiologi per se, men snarere en endring i den humane mikrobiotaen. Gjennom massiv bruk av antibiotika og andre farmasøytiske midler, endret mikrobiell eksponering, utbredt fødsel via keisersnitt, mangelfull amming, inntak av kraftig bearbeidede matprodukter, m.m. så har vi markant endret bakteriefloraene våre (5, 6, 7, 8, 9). Spesielt reduksjonen av diversitet/gunstige bakterier er et problem. Slik jeg ser det er det ingen tvil om at det er dette som er hovedgrunnen til at mage-tarmproblemer i dag er så utbredt.
Hvis vi går tilbake til eksempelet med kjøkkenhagen tidligere, er det ganske åpenbart at man må tilføre det man ønsker skal vokse der. Det kommer jo ikke av seg selv. Man må ha de riktige frø for hånden, samt gi disse frøene/plantene de vekstforholdene de trenger for å dominere. Dette gjenspeiler den fremgangsmåten jeg føler fremstår som det naturlige førstevalget i behandling av tilstander der dysbiose og matintoleranse står sentralt: man må tilføre det man ønsker, samt gi det man ønsker gode vekstforhold. Dette er som mange som sliter med mage-tarmproblemer utvilsomt vet lettere sagt enn gjort. Det er dog ikke umulig og verdt å strebe etter slik jeg ser det. Det er hvertfall bedre enn å måtte unngå en haug med matvarer i mange år – eller potensielt hele livet – som jo er hva low-FODMAP tilnærmingen går ut på.
Laktose er en substans det har vært gjort en del studier på i denne forstand, og man har funnet at inntak av bakterier av den typen man finner i yogurt og andre fermenterte meieriprodukter reduserer symptomer på laktose intoleranse (10, 11, 12, 13). Dette er egentlig ikke spesielt overraskende, mtp. at man da tilfører tarmen laktose-fordøyende funksjoner, i form av organismer som er genetisk tilpasset dette melkesukkeret. Det er på ingen måte urimelig å forutsette at dette konseptet også er gjeldende for andre fermenterbare stoffer vi inntar. I denne sammenheng vil jeg spesielt anbefale følgende artikkel, skrevet av fantastiske Dr. Art Ayers.
Det kan argumenteres for at det kan være fordelaktig å midlertidig redusere mengden fermenterbart stoff man inntar, da mens man prøver å bygge opp en gunstigere mikrobiota. Jeg er dog ikke overbevist om at dette er nødvendig eller gunstig. Ved å redusere mengden næring man gjør tilgjengelig for mikrobiotaen sulter man jo ikke bare de organismene man ikke ønsker seg, men også de gunstige bakteriene man vil at skal blomstre. Dette er mye av grunnen til at jeg er veldig skeptisk til low-FODMAP tilnærmingen: man tar bort mye av livsgrunnlaget for tykktarmsbiotaen. Jeg er veldig for å ta bort “kunstige” substrater, men ser det som uheldig å kutte komponenter som har vært en del av vår kost i svært lang tid.
Noen vil nok her bringe SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) inn i bildet og si at denne tilstanden representerer en av årsakene til at mange med en trøblete tarm opplever lindring ved FODMAP-reduksjon, samt at en slik reduksjon er absolutt essensielt for å få has på denne tilstanden. Personlig er jeg dog langt fra overbevist om dette. Jeg anser det som mye mer sannsynlig at FODMAP-intoleranse har mer å gjøre med en generell ubalanse i tarmens mikrobiota enn en overvekst av bakterier i tynntarmen. Jeg syntes også det ville være merkverdig, for å si det mildt, hvis det skal være nødvendig å redusere karbohydrattyper som har vært en del av den humane kost opp gjennom evolusjonær tid for å unngå overvekst av bakterier i tynntarmen. Det gir ikke mening.
Da gir det betraktelig mer mening for meg å jobbe for å bygge opp en gunstig, kosttilpasset mikrobiota, som ikke bare gjør fermenterbare karbohydrater som fruktooligosakkarider uproblematiske, men gunstige, i den forstand at det bidrar til å opprettholde en helsefemmende mikrobiota og resulterer i produksjonen av kortkjedete fettsyrer og andre komponenter som vi drar nytte av. Det å ta en kaotisk, betennelsesfremmende mikrobiota og gjøre den om til en balansert og helsefremmende en er ikke nødvendigvis lett, men mye kan potensielt oppnås gjennom bla. gode (evolusjonært forankrede) kostvalg, kontakt med friske mennesker, inntak av tradisjonelt melkesyregjærede grønnsaker og potensielt mikrobiota-transplantasjon, hvis nødvendig.
Hva med forskningen som bringes opp som støtte for low-FODMAP tilnærmingen?
Hvis du kjenner litt til low-FODMAP dietten, så vet du nok at den har vært gjenstand for mye forskning. En rekke studier har vist signifikant symptomlindring, spesielt blant pasienter med IBS (f.eks. 14, 15). Jeg benekter på ingen måte dette. Det jeg prøver å få frem er ikke at den ikke gir lindring (det gjør den helt klart), men snarere at denne lindringen ikke reflekterer en harmonisering/kurering av situasjonen som ligger til grunn for de opplevde problemene, men simpelthen en reduksjon i mikrobiell mengde og aktivitet generelt.
Dietten tar rett og slett ikke tak i den grunnleggende ubalansen i tarmen. Ikke nok med det, men det at den frarøver gunstige/helsefremmende organismer det de trenger for å blomstre, vil ha omfattende helsekonsekvenser, spesielt over tid. Dette inkluderer alt fra lokale problemer, som mikrobiell nedbryting av tarmslimhinnen og økt tarmpermeabilitet, til mer systemisk problemer, som kronisk betennelse. Dette kommer oppå alt stresset med å måtte unngå en haug med matvarer.
Det jeg savner i forskningen på denne typen kosthold er et større fokus på mekanismer og årsakssammenhenger. Titter man simpelthen på studiene, uten å først ha satt seg inn i dette, kan man fort ende opp med å trekke forhastede konklusjoner. Har man prøvd ‘alt’ annet, uten hell, kan selvfølgelig det å følge et low-FODMAP opplegg over tid være verdt å vurdere, men da burde man uansett være klar over at det man holder på med kun gjør problemet mindre synlig – det fikser det ikke. Dette understreker at det ikke burde være førstevalget i mage-tarmsammenheng, som det jo dessverre i dag ofte er.
Kort oppsummert…
Low-FODMAP henviser til en spesiell kostholdsvariant som i dag brukes mye for mage-tarmlidelser, og da spesielt irritabel tarmsyndrom. En rekke studier har vist at mange trøblete tarmer roer seg ned når de eksponeres for mindre av den typen karbohydrater som reduseres gjennom low-FODMAP kostholdet. Det kan dog argumenteres for at denne lindringen er ‘overfladisk’, i den forstand at intervensjonen ikke addresserer de grunnleggende årsakene til mage-tarmubehaget og FODMAP-intoleransen.